대장암 치료는 암이 생긴 위치와 병기뿐 아니라 종양의 유전자·면역 특성에 따라 달라지고 있다. 같은 대장암이라도 수술을 먼저 받는 환자가 있는 반면, 약물치료나 항암방사선치료를 먼저 시행하는 경우도 있다.
따라서 진단 뒤에는 ‘몇 기인가’와 함께 결장암인지 직장암인지, 전이 부위를 치료할 수 있는지, 약물 선택에 필요한 검사 결과가 무엇인지를 확인하는 과정이 중요하다.
용종이 모두 암은 아니다…일부 병변이 암으로 진행
대장암은 결장과 직장에 발생하는 악성 종양이다. 상당수는 대장 안쪽 점막의 전암성 병변에서 시작한다.
다만 ‘정상 점막→용종→선종→암’이라는 순서가 모든 경우에 적용되지는 않는다. 선종은 용종의 한 종류이며, 일부 톱니모양 병변에서도 암이 발생할 수 있다. 모든 용종이 암으로 변하는 것도 아니다.
대장내시경은 병변을 발견하는 동시에 제거할 수 있어 조기 발견과 예방에 도움이 된다. 분변잠혈검사에서 양성이 나왔다고 바로 암은 아니지만, 원인을 확인하기 위한 대장내시경이 필요하다.
생활습관·가족력·질환이 함께 작용한다
대장암 위험은 나이가 들수록 높아지지만 젊은 사람에게도 발생할 수 있다. 염증성 장질환, 가족력, 린치증후군이나 가족성 선종성 용종증 같은 유전성 질환도 중요한 위험요인이다. 비만, 운동 부족, 흡연·과음과 식습관 역시 관련된다.
위험요인이 있다는 사실이 곧 암 발생을 뜻하지는 않는다. 반대로 가족력이 없고 건강한 생활을 했더라도 대장암이 생길 수 있다. 진단을 특정 음식이나 개인의 잘못 하나로 설명하는 것은 적절하지 않다.
혈변·배변 변화, 증상의 지속성과 원인을 확인해야
대장암과 용종은 초기 증상이 없을 수 있다. 나타날 수 있는 변화에는 혈변, 배변 습관 변화, 잔변감, 복통, 원인 모를 체중 감소 등이 있다.
이러한 증상은 치질이나 다른 장 질환에서도 생긴다. 따라서 증상만으로 암을 판단할 수 없으며, 반복되거나 지속된다면 진료로 원인을 확인해야 한다. 증상이 잠시 좋아졌다는 이유만으로 검사 필요성이 없어지는 것도 아니다.
결장암과 직장암, 치료의 큰 흐름이 다르다
치료 계획은 내시경·조직검사와 병기 평가를 바탕으로 세운다. 결장암은 수술이 중요한 축이며, 수술 후 항암치료 필요성은 병기와 재발 위험 등에 따라 판단한다.
특히 결장암과 직장암의 방사선치료 역할은 다르다. 직장암에서는 골반 내 재발 위험 등을 고려해 수술 전 항암방사선치료나 전신항암치료를 포함한 전략을 검토한다. 모든 대장암 환자가 방사선치료를 받는 것은 아니다.
전이가 있더라도 치료 방향이 모두 같지는 않다. 일부 환자에서는 전신치료와 함께 전이 병변의 절제 가능성 등을 평가한다.
분자검사가 면역·표적치료 선택을 바꾼다
진행성 대장암에서는 MSI/MMR, KRAS·NRAS, BRAF 등의 검사 결과가 약물 선택에 중요하다. 검사 항목과 시점은 병기와 이전 검사 결과, 치료 목적에 따라 달라질 수 있다.
실제 치료 선택지도 확대됐다. 미국 FDA는 2025년 4월 8일 절제 불가능하거나 전이된 MSI-H/dMMR 대장암에 니볼루맙·이필리무맙 병용요법을 승인했다.
또한 2025년 1월 16일에는 기존 항암치료를 받은 KRAS G12C 변이 전이성 대장암에 소토라십·파니투무맙 병용요법을 승인했다. KRAS 변이 전체가 아닌 G12C라는 특정 유형이 대상이다. 미국 승인과 국내 허가·건강보험 적용은 구분해야 한다.
임상시험, ‘진행 중’과 ‘신규 모집 중’은 다르다
OrigAMI-2는 KRAS·NRAS·BRAF 야생형인 절제 불가능 또는 전이성 좌측 대장암의 1차 치료를 비교하는 3상 연구다. 아미반타맙과 항암치료의 조합을 세툭시맙과 항암치료의 조합과 비교하며, 공개된 의뢰자 자료에는 결과가 아직 발표되지 않았다고 안내돼 있다.
반면 원문에 소개된 EU101 제1/2상 연구는 KoNECT 자료에 모집 완료로 표시돼 있어, 현재 바로 참여할 수 있는 시험으로 안내해서는 안 된다.
임상시험을 검토할 때는 연구번호와 실시기관, 모집 상태를 확인하고 종양의 분자적 특성·이전 치료·전신상태가 참여 조건에 맞는지 평가해야 한다. 연구가 계속되고 있어도 새 환자를 받지 않을 수 있다.
대장암 치료는 한 가지 방법을 끝까지 고정하는 과정이 아니다. 검사 결과와 치료 반응, 부작용, 몸 상태를 살피면서 그때 필요한 전략을 선택하는 과정이다. 진료에서는 현재 치료의 목표와 다음 평가 시점, 이후 검토할 수 있는 선택지를 함께 확인하는 것이 도움이 된다.
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